logo
Centrum voor Klassieke Homeopathie

Inschrijvingsformulier

academiejaar 2010-2011
* = verplicht veld)
* Naam:
* Voornaam:
* Straat - * Nr:
* Postcode:
* Woonplaats:
* Land:
Telefoon:
Fax:
* E-mail:
* Geboortedatum:
Beroep:
Vooropleiding:
* Ik schrijf mij in voor het (1-2-3-4-5)e jaar (1e jaar: Leuven Gent)
Internetaansluiting: G(een) / T(elefoon) / B(reedband) / W(eet niet)

Telefoon = inbelverbinding via modem
Breedband = ADSL of Telenet

Indien mogelijk: een pasfoto, hetzij digitaal of gewoon, opsturen. De foto kan op vraag terugbezorgd worden.

Ik betaal het verschuldigde bedrag op bankrekening 751-2014868-24 AXA-bank, IBAN: BE81751201486824 / BIC:AXABBE22

Terug/Back

goto index