logo
Centrum voor Klassieke Homeopathie

Inschrijvingsformulier

academiejaar 2011-2012
* = verplicht veld)
* Naam:
* Voornaam:
* Straat - * Nr:
* Postcode:
* Woonplaats:
* Land:
* Telefoon:
* E-mail:
* Geboortedatum:
Beroep:
Vooropleiding:
* Ik schrijf mij in voor het (1-2-3-4-5-T)e jaar (1e jaar voorkeur: Leuven Gent) T=Thesis

Gelieve een pasfoto, liefst digitaal, op te sturen voor het dossier.

Ik betaal het verschuldigde bedrag op bankrekening 523-0804139-84 Triodos-bank, IBAN: BE03 5230 8041 3984 / BIC: TRIO BE BB

vul in het controleveld -->

Terug/Back

goto index